Manifestaciones Orales Secundarias al Tratamiento Oncológico (Clínica Madrid Dental)

INTRODUCCIÓN 

El desarrollo de un tratamiento eficaz contra el cáncer sigue siendo un objetivo determinante de la investigación biomédica. A pesar de los avances existentes en diversos campos de la oncología, el tratamiento del cáncer sigue basándose fundamentalmente en la administración de quimioterapia asociada o no a radioterapia y a cirugía.

Con mucha frecuencia en el tratamiento oncológico, la cavidad oral es olvidada en los actos terapéuticos encaminados hacia la corrección del proceso neoplásico, hasta que surgen las complicaciones que a veces, hacen que se tenga que interrumpir el tratamiento.

La caída del cabello no es el único efecto aunque sí es el más conocido. Detrás de los fármacos antitumorales, se esconden sin embargo otras curiosas toxicidades, que no son peligrosas, pero que sí pueden sorprender a los pacientes que las sufren si no están adecuadamente advertidos.

La lengua blanca de la imagen o la desaparición de las huellas dactilares son dos ejemplos anecdóticos que pueden leerse en las páginas de algunas revistas médicas. “The New England Journal of Medicine” recoge uno de estos casos espectaculares, pero no peligrosos. El de un hombre cuya lengua se tiñó de un blanco intenso, como si le hubiesen dado un baño de cera; un efecto de los fármacos que tal como vino también se fue, sin necesitar ningún tratamiento específico. 

Se trata de un hombre de 55 años con mieloma múltiple resistente a la quimioterapia que fué ingresado en el hospital para recibir un trasplante autólogo de células madre (obtenidas de su propia médula ósea).

Como norma, los pacientes que se van a someter a este tipo de procedimiento suelen recibir un fármaco específico (palifermina) para combatir un efecto secundario muy común, la inflamación de las células que revisten el aparato digestivo. Esta afección se hace patente por la inflamación de la lengua, la aparición de llagas o de fiebre, entre otros síntomas.

Tres días antes de recibir el trasplante, el paciente comenzó a tomarse el citado medicamento que cómo método protector estimula la proliferación de células epiteliales. Cuando estaba cerca de completar la pauta de tratamiento, su lengua se cubrió de una placa blanca y adherente.

Después de realizar un cultivo, los médicos vieron que los niveles de flora en la boca eran normales y descartaron la presencia de hongos en la lengua. Pasada una semana, la placa blanquecina desapareció de forma espontánea y no reapareció tras el trasplante. La lengua blanca se observa de manera común en pacientes tratados con palifermina y es muy probable que refleje un aumento temporal en el grosor de la mucosa protectora.

Por esto y por lo que voy a intentar explicar a continuación, los odontólogos, tenemos un papel relevante en la prevención y curación o control de las complicaciones orales en los pacientes con cáncer sometidos a la radioterapia y quimioterapia puesto que al proporcionar el alivio y erradicación de los síntomas, contribuimos en gran parte, a mejorar la calidad de vida de estas personas. 

QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA

La quimioterapia, se basa en el uso de medicamentos para destruir bacterias, virus, hongos y células cancerosas ya sea por vía oral o por medio de inyección. Debido a que los medicamentos viajan a través del torrente sanguíneo a todo el cuerpo para combatir el cáncer, impedir que se propague o aliviar los síntomas cuando el cáncer no se puede curar.

Estos fármacos antineoplásicos funcionan mejor sobre células que se dividen con frecuencia para producir nuevas células (típico de la mayoría de las células cancerosas). La mayor parte de estos medicamentos, actúan de manera indiscriminada sobre las células de la capa basal de epitelio, alterando su capacidad de renovación. Por ello, algunas células normales, sanas que se encuentran en la sangre, el cabello y el revestimiento del tubo digestivo que también se dividen muy rápidamente pueden ser a su vez dañadas o destruidas. Esto conlleva la aparición de una serie de efectos secundarios tanto locales como sistémicos entre los que destacarían la mielosupresión (la actividad de la médula ósea se ve disminuida por lo que produce menos glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) la mucositis, náuseas, vómitos y la alopecia.

La afectación de la cavidad bucal principalemente en forma de mucositis es uno de los efectos secundarios más frecuente de la quimioterapia y uno de los que causa mayor disconfort al paciente. Altera funciones fundamentales como la fonación, la alimentación y la deglución y además se acompaña de dolor. También son comunes la alteración del flujo salival, la sobreinfección de las lesiones orales y la posibilidad de hemorragias gingivales. Más tardíamente puede tambien aparecer trismos (limitación de la apertura bucal), osteonecrosis (muerte del hueso causada por un riego sanguíneo insuficiente de la zona) y disfagia (dificultad en la deglución).

En cambio, la radioterapia lo que utiliza son rayos X de alta potencia, partículas o semillas radiactivas para destruir las células cancerígenas. Específicamente, la radioterapia daña el ADN de las células cancerosas y al hacer esto, impide que dichas células crezcan y se dividan.

El principio es parecido al de la quimioterapia, se basa en la capacidad de división y multiplicación rápida de las células cancerosas. Dado que la radiación es más dañina para las células que se reproducen rápidamente, la radioterapia daña más a las células cancerosas que a las células normales. Desafortunadamente, ciertas células sanas también pueden resultar destruidas en este proceso, lo cual puede llevar a que se presenten efectos secundarios, los cuales dependen de la parte del cuerpo que recibe la radiación, dosis y frecuencia con que se realice la terapia: pérdida del cabello, dolor, picor, enrojecimiento y ardor en la piel, descamación (muda de la capa exterior de la piel), hiperpigmentación (aumento del pigmento de la piel), atrofia (muerte del tejido cutáneo), fatiga y malestar, recuentos sanguíneos bajos, dificultad o dolor al deglutir, edema (hinchazón de la piel y tejidos blandos), cambios en el sentido del gusto, nauseas,  vómitos, inapetencia y aumento de la susceptibilidad a la infección.

Una de las mayores problemáticas de la radioterapia es que al originar mucositis y úlceras bucales, altera las barreras mucosas primarias que protegen al organismo de la invasión de los microorganismos y pueden aparecer infecciones sistémicas tanto bacterianas como fúngicas y víricas.

PRINCIPALES EFECTOS SECUNDARIOS ORALES DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO

Debemos tener en cuenta que como comentamos las células más radio o farmacosensibles son aquellas de mayor índice mitótico por lo que la mucosa oral sufrirá dado que su recambio celular  es bastante rápido. 

MUCOSITIS

Reacción inflamatoria que afecta a la mucosa de todo el tracto gastrointestinal, aunque suele adquirir un mayor protagonismo en el área orofaríngea, es decir en las membranas mucosas de la boca, denominándose más específicamente, estomatitis. Es una de las causas más importantes de morbilidad tras la administración de quimioterapia, aunque diversos autores relacionan un buen estado bucodental y una buena higiene oral durante el tratamiento oncológico, con una menor incidencia y gravedad de mucositis.

Clínicamente puede presentar diferentes grados de afectación, desde un mínimo eritema, edema o sensación de quemazón hasta grandes y dolorosas úlceras que impiden la alimentación por vía oral del paciente y necesitan de la administración de derivados opiáceos. Cuando la mucositis es secundaria a quimioterapia, se localiza fundamentalmente en epitelio no queratinizado (paladar blando, mucosa vestibular, cara interna de los labios, cara ventral de la lengua y suelo de la boca). Si aparece tras la administración de radioterapia, la lesión afectará toda el área de irradiación por lo que no existirán zonas “inmunes” a la mucositis.

El dolor que acompaña a la mucositis puede ser tan intenso, que altera la calidad de vida del paciente limitando funciones bucales básicas como hablar, deglutir saliva o alimentarse.

La mucositis se suele tratar con enjuagues alcalinos, agua oxigenada rebajada, clorhexidina, analgésicos, anestésicos tópicos y sustancias capaces de cubrir las úlceras como el ácido hialurónico y el aloe vera. Deben evitarse irritantes de cualquier tipo como bebidas alcohólicas, alimentos picantes y prótesis removibles desajustadas. 

XEROSTOMÍA

La sequedad bucal es asimismo un efecto secundario frecuente tras la administración de quimioterapia. Su aparición agravaría la mucositis convirtiendo a la mucosa oral en más susceptible tanto al factor traumático como a las posibles infecciones. Además, a medio plazo sería responsable de una mayor incidencia de caries dental sobre todo cervical y radicular.

Las caries además del tratamiento restaurador, se recomienda que se traten mediante aplicación tópica con barnices de flúor, utilizar una pasta de alto contenido en flúor y enjuagues de clorhexidina para asegurar una mejor remoción mecánica de la placa.

La xerostomía es más acusada tras la radioterapia del área cérvico-facial, ya que la irradiación incide de forma directa sobre las glándulas salivares. Suele aparecer a los pocos días del inicio del tratamiento. Se manifiesta con una sensación de una saliva más espesa y viscosa. Puede ser permanente en algunos pacientes con dosis elevadas. Cuando la xerostomía es secundaria a quimioterapia suele ser transitoria y reversible y viene precedida de una sensación de gusto metálico.

Como tratamiento se recomienda la pilocarpina o anetoltritiona, así como el chicle sin azúcar que ayuden a segregar más saliva, pero si la xerostomía es total, se debe recurrir a lubricar la boca con enjuagues de agua y glicerina o colutorios específicos para estas situaciones y salivas artificiales así como disminuir la ingesta de café e hidratar constantemente los labios. 

Precediendo a la sequedad bucal y a la mucositis puede aparecer disgeusia (alteración en la percepción del gusto) y glosodinia (síndrome de boca ardiente, ardor o escozor lingual) debidas a la afectación de las papilas linguales por la quimioterapia y por la desmielinización de las fibras nerviosas. 

Para las disgeusias se recomienda  suplementos de zinc que parece ser, aumenta la velocidad de recuperación gustativa. 

INFECCIONES 

La presencia constante de microoganismos en la cavidad bucal es un factor de riesgo para la aparición de infecciones durante la quimioterapia, agravado por una higiene oral deficiente y un estado inmunitario disminuido por la mielosupresión (disminución de la actividad de la médula ósea, lo que produce menos glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas). La quimioterapia produce una neutropenia (disminución de granulocitos en sangre) aproximadamente a los siete días de su inicio, por lo que las infecciones durante este periodo (bacterianas, fúngica y reactivaciones del virus del herpes simple) constituyen una de las complicaciones más graves, pudiendo llevar ncluso a la muerte del paciente.

En un  artículo de Epstein, señala que más de un 25% de las sepsis en los pacientes oncológicos, podrían tener su origen en la cavidad bucal. De aquí la importancia y la insistencia en la cuidadosa y minuciosa higiene oral. Asimismo refiere que un 70% de los pacientes que reciben un trasplante de médula ósea y con mucositis podrían presentar bacteriemia (infección generalizada por la presencia de bacterias en la sangre). 

HEMORRAGIA 

La alteración de la hemostasia es un fenómeno relativamente común en algunas enfermedades neoplásicas, sobre todo las que afectan al tejido linfohematopoyético. La posibilidad de que un paciente con cáncer sufra una hemorragia en la cavidad bucal estaría en función de la plaquetopenia ocasionada tanto por la enfermedad de base como por la mielosupresión debida al tratamiento oncológico. 

Clínicamente pueden manifestarse en forma de petequias (pequeños puntos rojos formados por el sangrado por debajo de la piel ante la rotura de vasos sanguíneos), equimosis (acumulación de la sangre bajo el tejido en áreas con hematomas grandes),

o hemorragias difusas. Cuando las cifras plaquetarias son muy escasas suelen dar origen a hemorragias espontáneas que a nivel gingival son más frecuentes en aquellos pacientes con patología periodontal previa.

Se suelen controlar con medidas locales de compresión y frío, o enjuagues con antifibrinolíticos. 

PAUTAS DE ACTUACIÓN ODONTOLÓGICA 

El tratamiento de las complicaciones suele ser sintomático y en caso de que las lesiones sean de tipo irreversible, como es en ocasiones la xerostomía, debe prolongarse toda la vida. 

Es fundamental que el paciente oncológico acuda al odontólogo antes de iniciar el tratamiento.

Antes del inicio del tratamiento oncológico es fundamental la eliminación de todos los focos sépticos tanto dentales como periodontales. Las extracciones simples deben realizarse como mínimo unos 15 días antes de la quimiorradioterapia. Si las exodoncias son quirúrgicas se deberían practicar de 4 a 6 semanas antes.

Asimismo, deben obturarse caries y ajustarse las prótesis removibles para eliminar los posibles factores traumáticos. Debemos dejar el terreno bucal sano, limpio, y así evitar que la bajada de defensas plaquetarias y barreras afecte más fácilmente a la calidad de vida del paciente.

Será imprescindible educar y motivar al paciente para que realice una cuidadosa higiene de su boca que puede complementarse con enjuagues de flúor o antisépticos sin alcohol ni fenol, están totalmente prohibidos.

También es importante mantener una buena hidratación de la mucosa oral mediante una ingesta hídrica adecuada y de los labios con soluciones a base de carboximetilcelulosa. No se recomienda la vaselina por su intenso efecto de sequedad posterior.

Las prótesis removibles deben mantenerse fuera de la boca hasta que la mucositis haya cicatrizado.

Una vez iniciada la quimioterapia, diversos estudios coinciden en la importancia de mantener una buena higiene oral como un factor que reduciría la incidencia y gravedad de la toxicidad mucosa. La higiene oral debe llevarse a cabo mediante cepillado dental y/o enjuagues 3 veces al día tras las comidas principales. Siempre que sea posible, el cepillado será prioritario. Se recomienda que tras emplear el cepillo se sumerja en una solución de clorhexidina al 0.12% y se aclare abundantemente con agua o suero salino antes de su reutilización.

En casos donde no puedan cepillarse por la gravedad de la afectación mucosa, pueden realizar enjuagues con solución salina de cloruro sódico o con solución de bicarbonato al 5% para eliminar  los restos de placa y alimentos. Los enjuagues con agua oxigenada diluida en agua o suero salino no se recomiendan más de uno o dos días ya que dificultarían la granulación del tejido.

Para el tratamiento del dolor bucal, clásicamente se han utilizado anestésicos locales en aplicación tópica (clorhidrato de lidocaína viscosa al 2% cada 4-6 horas). El paciente experimentaría un alivio temporal de su sintomatología que le permitiría alimentarse. Sin embargo su administración puede presentar efectos secundarios (quemazón, nauseas y/o alteración del gusto) que limitan su uso en algunos pacientes.

La aplicación de algunos protectores de la mucosa para disminuir el dolor bucal asociado a la mucositis han mostrado resultados dispares. Se ha ensayado un protector de la mucosa oral formado fundamentalmente por polivinilpirrolidona (PVP) y ácido hialurónico que se muestra eficaz tanto en la disminución del dolor bucal como en la reducción del grado de mucosistis. Forman una barrera protectora que evita la estimulación de las terminaciones nerviosas expuestas, además dado que no presenta absorción sistémica, sus efectos secundarios serían locales. Su administración se recomienda en fases precoces de mucositis tres veces al día, una hora antes de las comidas.

Para aliviar el dolor bucal, además de los preparados tópicos suelen administrarse analgésicos por vía oral o parenteral de forma escalonada.

Si es necesario practicar alguna intervención odontológica durante la quimioterapia, debemos tener en cuenta el estado general y hematológico del paciente y contactar con el oncólogo responsable. Si el tratamiento dental es imprescindible se recomienda realizarla en medio hospitalario si hay un muy bajo nivel plaquetario, practicando una transfusión previa. Si el paciente se ha recuperado de la neutropenia y su coagulación está dentro de valores normales, puede realizarse en la consulta. Para controlar el sangrado aplicaremos gasas empapadas en acido tranexámico haciendo presión durante unos minutos.

Recordar que durante las fases de neutropenia, la dieta debe contener una baja carga microbiana. En este sentido, no pueden ingerirse alimentos crudos (ensaladas, frutas, verduras), ni frescos (quesos, yogures) y el agua debe ser embotellada. Tampoco están permitidos alimentos picantes, ácidos, ásperos o salados que contribuirían a aumentar la alteración mucosa.

Después del tratamiento oncológico, no debe olvidarse el cuidado y mantenimiento de la cavidad bucal ya que determinados efectos secundarios se manifiestan más tardíamente. En los pacientes irradiados por neoplasias de cabeza y cuello, la intensa sequedad bucal remanente y muchas veces definitiva, aumenta el riesgo de caries  sobre todo cervicales y radiculares, dificulta el ajuste de las prótesis y puede ser una de las causas de necrosis en tejidos blandos. Asimismo la xerostomía convierte a la mucosa oral en más susceptible a irritaciones traumáticas e infecciones. Para paliar la sequedad bucal, debe mantenerse una ingesta hídrica  mínima de 1.5 litros de agua diarios. Se dispone de sustitutos salivales en formulaciones magistrales a base de carboximetilcelulosa, glicerol y sorbitos, pero suelen ser mal torlerados por el paciente a causa de su viscosidad producen náuseas. En algunos casos estaría indicada la administración de pilocarpina aunque controlando los posibles efectos secundarios.

Para el tratamiento de las caries, a parte de las obturaciones y la correcta higiene oral, es conveniente realizar fluorizaciones en consulta en cubetas o en domicilio a menor porcentaje durante varios meses. En ocasiones se pueden aplicar trimestralmente cubetas de gel de clorhexidina. También se recomienda una dieta baja en hidratos de carbono y en alimentos ácidos, picantes o ásperos.

Si se presenta trismus (limitacion de la apertura bucal) debido a fibrosis de los músculos masticatorios tras la irradiación, pueden ayudar determinados ejercicios de fisioterapia.

No se recomienda realizar ninguna intervención odontológica agresiva (extracciones dentales principalmente) hasta pasados 6 meses de finalizar la quimioterapia o 1 año en el caso de radioterapia para evitar el riesgo de osteorradionecrosis. 

CONCLUSIONES

Aunque el manejo de las complicaciones orales secundarias al tratamiento oncológico es objetivo prioritario de numerosos estudios, no existen trabajos amplios en los que se valore la eficacia de los diversos protocolos bucodentales preventivos y/o de tratamiento.

Hoy en día, los laboratorios dentales, investigan cada vez más y se preocupan por estos pacientes, sacando líneas de cuidado e higiene oral orientadas hacia ellos con pastas dentífricas con más p.p.m. de flúor o productos en distintos formatos (pastas, geles, colutorios, sprays, chicles, caramelos) humectactes para el alivio de la boca seca o irritada e incluso, ya no solo hidratar si no estimular la secreción salivar, que están a nuestro alcance, de venta en farmacias y uso diario, que nos pueden ayudar.

Es importante que poco a poco el odontólogo sea parte implicada y participativa en el equipo oncológico, con la finalidad de prevenir y tratar las complicaciones bucales y mejorar la calidad de vida del paciente oncológico. 

Dra. Lola Terrés Puebla

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